学生特异体质、特定疾病、异常心理情况调查表学生姓名家庭详细地址名称心脏病哮喘糖尿病肾脏病阑尾炎肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为________________空白视作无指定医院如未指定特殊医院为在紧张情况下争取抢救时间本校将视作为家长授权学校由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表名手机号码所在班级家长联系电话
特异体质、特定疾病、异常心理情况登记身体状况身体状况名称血液病血友病癫痫疝气高血压
名称软骨病易流鼻血肝炎肺结核精神疾病
身体状况
联系人父亲母亲亲友（）
姓
家庭固话
办公室电话
注意：1联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知首导（班主任）。2身体状况栏口，请如实填写“有”或“无”。
学生签名：_________
监护人签名___________
2017年____月____日
fr