全国中小学生休学申请表
学校：学生姓名学籍号拟申请休学时间段起止年年月月至至学年第学期学年第学期班级身份证号（户口册身份证号）申请日期：性别出生年月
申请休学原因
学生签字联系电话班主任意见
家长或监护人签字家庭住址班主任签字
与学生关系与学生关系
学校意见公章
主管教育局意见公章
附证明材料
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注：所有证明材料必须为区县级以上公立机构开具并加盖公章方可认定。
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