编号：
自动扶梯与自动人行道施工自检报告
使用单位名称：设备代码：
设备品种：
施工类别：施工单位：检验日期：
（签章）
1
f说明
1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据GB168992011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》及第一号修改单，TSGT70052012《电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道》及第一号修改单、第二号修改单等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√”；不合格：“×”；无此项：“”，要求测试数据的项目应填写实测数据。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
2
f自动扶梯与自动人行道施工质量证明书
型号：
出厂编号：
制造单位：
制造日期：
名义速度
ms名义宽度
mm
倾斜角：
°输送能力：
Ph
提升高度：
m使用区长度：
m
制动器型式：□机电式□非机电式电动机型号：
施工类别：□安装□移装□改造□重大维修电动机功率：
施工合同编号：
施工单位：
施工许可证编号
开工日期：年
月
日；竣工日期：年
月
日
使用单位：
该电梯施工质量符合TSGT70052012《电梯监督检验和定期检
验规则自动扶梯与自动人行道》及一号修改单、第二号修改单
GB168992011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》及
第一号修改单的规定和电梯设计文件的要求。
检验（签字）：身份证号：
施工单位（盖章）
3
年月日
f信息表
设备品种
制造单位名称产品编号
施工单位施工单位许可证明文件编号安装地点
使用单位名称
型
号
制造日期
施工类别（安装、改造、重大修理）使用登记证编号
使用单位联系人
使用单位联系电话
维护保养单位名称
维护保养单位联系人名义速度
设备技术参数
倾斜角提升高度电动机型号
维护保养单位联系
电
话
ms名义宽度
mm
°输送能力
Ph
m使用区长度
m
电动机功率
kW
制动器型式□机电式□非机电式
自检结论
经检验，涉及自动扶梯和自动人行道施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，自动扶梯和自动人行道制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT70052012《电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯和自动人行道》及一号r