表A64
（外加剂）工程名称
见证取样试验委托单
委托编号：使用部位
委托单位
委托日期
样品名称产地生产厂家牌号进场日期：检验项目：含气量凝结时间差□□
样品数量
代表数量
掺量（）
压力泌水率比□试验内容及要求常压泌水率比□抗压强度比钢筋锈蚀减水率□□□
坍落度增加值、保留值□执行标准：GBT80761997□JC4732001□JC4752004□
检测机构填写
样品状态：外观：□正常数量：□符合异常状态描述：
□不正常□不符合
收样人：备注施工单位：玉田县宏大建筑工程有限公司见证单位：玉田县振兴工程建设监理有限公司工程编号：联系电话：见证人
取样人
fr