医疗广告审查申医疗广告审查申请表广告审查
申请日期：
医疗机构第一名称《医疗机构执业许可证》登记号校验有效期医疗机构地址所有制形式壹年叁年（自年月首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院发证卫生行政部门法定代表人（主要负责人）身份证号日起，至年月日止）郭波
年
月日
秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层非营利性医院医疗机构类别口腔医疗
诊疗科目
床位数联系电话发布媒体类别139□影视□广播■报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他
接诊时间邮编066000秒
广告时长（影视、声音）
提交申请材料目录
经办人
身份证号
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
f医疗广告成品样医疗广告成品样件表广告成品
提交日期：
医疗机构情况第一名称地址
年
月
日
首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层
口腔医疗执业许可证登记号联系电话
机构类别
法定代表人（主要负责人）郭波拟发布媒体类别
139
□影视□广播■报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
f申请办理医疗广告注意事项申请办理医疗广告注意事项
一、提交材料目录：提交材料目录材料目录1、2、3、4、医疗广告审查申请表三份；医疗广告成品样件三份；医疗机构执业许可证副本原件及复印件（盖发证机关公章）；申请表、成品样件表的电子版；如有影视，请提供光盘。
二、联系我们：联系我们：通讯地址；石家庄市和平西路428号河北省卫生厅卫生监督局医疗处301室邮电箱：yiliaochu2007sohucom话：0311－87835504
三、填表注意事项：填表注意事项1、医疗广告审查申请表日期栏必须写最近日期；医疗机构名称栏必须是第一名称；校验有效期栏中写校验年度日期，不要写成副本有效期；诊疗科目填写必须按审批顺序填全，诊疗科目栏中必须写汉字，一级科目（二级科目）如：内科（消化内科专业）；私人开办的医疗机构如设有产科，计划生育专业，申请医疗广告必须提供《母婴保健技术服务许可证》；拟发布媒体类别栏中必须打勾；2、医疗广告成品样件表医疗广告成品样件表医疗广告内容严格按照《医疗广告管理办法》规定来做。
f成品样件必须用电脑粘贴，不能手工粘贴；如果发布影视广告请附上1－2个主要画面；只能写电话或联系r