××××××药店
换发《药品经营许可证》申报资料
年月日

f目录
序号
资料名称
页码
1换证申请书2《换发药品经营许可证申请表》
3药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营
业执照复印件（复印件加盖企业公章）4法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证
复印件（复印件加盖企业公章）
5验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表
6企业营业场所地理位置图（标明方位）、平面布局图
（标明面积）
7企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印
件加盖企业公章）
8对照《GSP认证检查评定标准》的自查报告
9经营企业提供经营门店外观照片和有企业负责人在场
的营业场所内部布局照片（必须能体现营业场所面积）
的扫描件。10辖区食品药品监督管理部门出具的证明
11申请材料真实性的自我保证声明
1、所有材料均为A4纸，前后封皮装订；说2、所有材料均为打印，申请书及租房合同等需要的个人签字
例外；3、材料内容页与目录顺序必须一致；明4、暂缺公章的企业负责人在盖章处摁手印；5、新证换发后，应在领新证的同时交回旧证。

f关于××××药店申请换证的报告
市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日
到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日

f换发《药品经营许可证》申请表
企业名称（盖章）：
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：
申请日期：
年
月
日
审查部门：

f填表说明
一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

f企业基本情况
企业名称
许可证号
注册地址
联系电话
经营范围中成药□
中药饮片□
化学药制剂□
抗生素□
生化药品□
生物制剂□
企业法人
学历
职称
是否执业药师
从事药品经营工作年限
负责人
学历
职称
是否执业药师
从事药品经营工作年限
质管员
学历
职称
是否执业药师
从事药品经营工作年限
营业场所
租赁□自建（购）□
情况面积
设施设备基本情况
计算机网络□冷藏设备□电子监管设备□经营中药饮片设备r