卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（深圳考点）
考生姓名：报考专业、级别：
工作单位：
学历何年何月何日起何年何月何日止
中专专科本科硕士博士
年月日年月日年月日年月日年月日
年月日年月日年月日年月日年月日
系统报名序号（报名点填写）：
学历、学位教育情况
毕业院校毕业专业学制（年）
学位
学习形式（全日制非全日制）


（）学学士
（）学硕士
（）学博士
证件类别医师护士执业证
证件类别士级资格助理医师证师级资格医师资格证中级专业技术资格证
卫生专业技术资格证、执业证取得情况
执业名称
执业批准日期
发证机关
年月日
资格名称
资格批准日期
发证机关
年月日年月日年月日
取得方式（考试评审认定）
取得方式（考试评审认定）
序号123
取得最高资格以来工作履历（未取得资格者填写毕业以来工作履历）
工作单位名称
何年何月起何年何月止工作岗位
工作单位或档案存放单位核实意见
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
本栏所填写内容及信息，经我单
位核对无误，并对此负责和承担相应
后果。
（公章）
本栏所填写内容及信息，经我单
位核对无误，并对此负责和承担相应
后果。
（公章）
本栏所填写内容及信息，经我单
位核对无误，并对此负责和承担相应
后果。
（公章）
本人承诺
报名点审核意见
本表由考生本人如实填写，一次性提
本表所填写内容及相关证件，经我报名点核对无误。
交齐纸质材料，材料真实有效，并对此负
责和承担相应后果。
审核意见：1同意报考；
考生签名：
2处理意见：__________________________________________
日期：年
月日
审核人：
（报名点公章）
日期：
年月日
注：1本表由考生本人正楷、如实填写，如出现与事实不符的虚假信息，可直接按审核拒绝处理；2表中填写的所有学历、学
位及取得专业技术或执业资格情况，均须附上相应证件复印件；3如因之前工作单位无法盖章者，可提交相应聘用合同书（复
印件）代替。
深圳市卫生和计划生育委员会制
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