本人情况的人
或一同学习、工作过的人。
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何时何地加入中国共产主义青年团
写明时间地点。“何地”应填写到工作（学习）的单位或乡镇、街道。
何时何地参加过何种民主党派或工商
联，任何职务
此栏专对加入过民主党派、工商联组织的人。“何地”应填写到工作（学习）的单位或乡镇、街道。没有应写“无”。
何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史
问题，结论如何
“何地”应填写到工作（学习）的单位或乡镇、街道。没有应写“无”。
何时何地何原因受过何种奖励
“奖励”要写明受到奖励的时间，经何单位批准、获奖名称、享受待遇等。
没有应写“无”。
何时何地何原因受过何种处分
填写受到党纪、政纪、团纪处分或刑事处罚的情况。经组织复查被平反纠正的不需填写。没有应写“无”。
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姓名
籍贯
配参加工作时间
偶
单位、职务或职业
家
庭
关系
姓名
主
要
成员
情
况其他成员
民族
学历
政治面貌
出生年月
出生年月
政治面貌
单位、职务或职业
主要社会关系情况
1、“家庭主要成员”指和自己有直接血缘关系或婚姻关系的直系亲属，母、配偶和子女，以及和本人长期在一起生活的曾受其抚养或由本人供养的其他亲属，如本人的祖父母、在一起居住生活的兄弟姐妹等。
已离退休的，应写明离退休前所在单位、职务或职业，注明何时离退休。父母已死亡的，应写明生前所在单位、职务或职业，注明死亡时间。2、“主要社会关系”指本人的旁系亲属（配偶的父母、分居的兄弟姐妹、伯叔姑舅、甥侄等）和与本人关系较密切或本人受其影响较大的亲友等。
如父
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需
要
向
党
主要填写需要向党组织说明，而在其他栏目中不好填写的
组
织
问题。
说
明
如没有请注明“无”。
的
问
题
本人签名或盖章_________________
年
月日
（应在支部大会时间之前）
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相关规定：《中国共产党发展党员工作细则（试行）》
第十三条申请入党的人要有两名正式党员作介绍人。入党介绍人一般由培养联系人担任也可由发展对象自己约请，或由党组织指定。受留党察看处分尚未恢复党员权利或尚在缓期登记期间的党员，不能做党员介绍人。
第十四条入党介绍人的主要任务是：１向被介绍人解释党的纲领、章程，说
明党员的条件、义务和权利。认真了解被介绍人的入党
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