体检医院名称：
姓名工作单位出生地既往病史家族史
甲状腺
淋巴外
肛门
科泌尿生殖器
其它
血
压
神经及精神
肺及呼吸道内
心脏及血管科
腹部器官
其它胸部X线透视心电图转氨酶
健康体检表
体检日期：年月日
性别
出生日期
民族
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
脊柱四肢关节
医师签字：
医师签字：
肝脾
乙肝表面抗原13
医师签字：医师签字：化验员签字：
f视右眼
力左
五耳官
听右力左
鼻及鼻科窦疾病
矫正右视力左
耳疾
其它眼疾
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病
6．结核病
主
2．脑血管病
7．糖尿病
检
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
结
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
果
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：年月
医师签字：日
注册机关盖章注
填报日期：年月日册机关意见
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
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f2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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