医院腰大池置管持续引流术知情同意书
姓名：
性别：
疾病介绍和治疗建议：医生已告知我
拟定进行
年龄：患有
科室：
床号：
病历号：
，需要在手术。手术时间：
麻醉下
腰大池置管持续引流是一项简单易行、创伤少的治疗方法，它可以降低颅内压，同时可以促进脑脊液引流更新，在神经外科临床实践中的应用日渐广泛；与脑室外引流或反复腰穿有如下优点：①创伤少，成功率高。②流速缓慢且均匀，可控制流速。③引流量比较大，每天引流量可达100450ml。④带管时间长，可留置1015天。⑤感染率比较低。⑥经鞘内送检脑脊液和治疗方便。
腰大池置管持续引流主要适用于重型颅脑外伤致蛛网膜下腔出血，自发性蛛网膜下腔出血，高血压脑室出血，脑外伤术后颅内感染，外伤性脑脊液耳鼻漏，脑脊液切口漏，颅底肿瘤术中引流等的治疗。
手术潜在风险和对策：医生告知我腰大池置管持续引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有
在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1出血：颅内血肿、硬膜外内血肿，量多时需手术清除。2手术副损伤：马尾神经损伤，可引起大小便失禁或下肢感觉障碍等。3穿刺不成功，须再次穿刺。4术后癫痫发作，张力性气颅，因高颅内压诱发脑疝形成。5术后感染：置管时间长可致颅内感染可能。6术后出现癫痫发作、精神症状、肢体瘫痪、失语、思维智力记忆力障碍等。7术后穿刺处脑脊液漏或渗液、颅内低压，神经根刺激症状等。8术后引流管脱出，引流不通畅、引流管阻塞可能，需再次置管。9术后颅内感染控制不理想、可能需开颅行清创术，颅内感染进一步加重或炎症扩
散可能，致败血症，多器官功能衰竭等。10鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头
晕等颅内压增高症状。11鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。12留置尿管可致尿道疼痛不适，尿道损伤，感染等。13长期卧床可致肺部感染、褥疮、便秘或腹泻、深静脉血栓、肺栓塞等并发症。14其他难以预料的情况。以上情况严重时均可危及生命。4、我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉r