式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患
10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、
f手术方式、病情变化等内容告知欠缺。11．质量评定不严格，科室病历质控员对病历等级评定把关不严，
所有出院病历均评定为甲级病案，我院要求终末病历必须达到甲级病案，但通过对终末病历的质控发现，仍存在单项否决项目的终末病历。
12．终末病历返修率较高，已经在病案室上架的终末病历常因错误需要申请修改。
（三）原因分析无论是门诊病历还是住院病历，都应及时、完整、规范书写，一旦发生医疗争议，医疗文书是证明医生诊疗行为是否规范的有力证据。通过分析，认为导致缺陷的原因较多，但归纳起来主要有几点：1．部分医师（各级都有）缺乏自律。譬如主治医生忙于应对患者，无暇顾及病历书写，而由下级医师（主要是住院医师）完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，科室质控员未认真开展病历质控工作，致使病历书写质量不过关。2．年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；3．部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。4．我院医务人员紧缺，人才引进较多，流动性较大。每年新引
f进人员病历书写经质控督导规范后，下一年度新进人员仍需规范，加之科室上级医师对下级医师临床带教与指导工作开展不畅，病历质量问题呈现周期性与反复性。
5．针对职能部门检查出的存在问题，少数科室未认真整改，导致一些相同的问题重复发生，无法根除。
二、核心制度执行日常质控工作中，对十五项核心制度重点督导检查，发现的问题及时反馈至科室，制定整改措施，质控工作中发现的突出问题为：（一）首诊负责制表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治对患者所提问题解答简单，不耐心不能处理的问题不及时请示上级医师意见不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，不及时转科治疗等；由于门诊排班原因，部分科室上午与下午不是同一医师出诊，下午出诊医师对上午患者的检查结果不予解释及处置，甚至推诿患者，引起患者不满r