号码）
住所
省区市（镇街道）
市区州盟________村（路弄）
经营场所
省区市（镇街道）
市区州盟________村（路弄）
经营场所面积_______________平方米
县
乡
门牌号码________
县
乡
门牌号码________
实体门店
□是，□否
仓库地址（如有）
省区市
市区州盟
县
乡
（镇街道）
______村（路弄）
门牌号码________
省区市（镇街道）
市区州盟
县
乡
____村（路弄）
门牌号码________
省区市（镇街道）
市区州盟
县
乡
____村（路弄）
门牌号码________
食品销售主体业态
□商场超市
□食品批发者
□便利店
□食品自动售货销售者
□食品店
□网络食品销售者
□市场内食品销售者__________________________________市场
备注：
1是否含网络经营：□是，□否；
如开展网络经营，请填写：网站地址
2利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。
f食品销售经营项目
食品制售经营项目
1□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3□特殊食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□保健食品销售
4□其他类食品销售___________________（未经批准不得填写）备注：如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：□是，□否；5□热食类食品制售6□冷食类食品制售7□生食类食品制售8□糕点类食品制售9□自制饮品制售10□其他类食品制售__________________（未经批准不得填写）备注：如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒制售：□是，□否；
连锁经营□是□否经营方式□自营□加盟
连锁品牌总部名称
总部住所
总部联系人
总部电话
总部email
f申请副本数（份）
有效期（年）
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社
职工人数（人）
应体检人数（人）
邮政编码
Email保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：年月日
委托代理人签字：年月日
f法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
性别
民族国籍
职务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字：
年月日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
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