变质食物除外）
11电击伤（触电、雷电）12他伤攻击伤
伤害发生地点：
1户外活动场2活动室3寝室4卫生间5盥洗室6其他（请说明
）
伤害发生时活动：
1玩耍娱乐
2吃饭3睡觉4上厕所5洗澡6行走7乘车
8其他（请说明_________）9不知道
伤害发生时和谁在一起：
1独自一人2老师3小伙伴4其他（请说明
）5不知道
受伤后处理方式（最后处理方式）：
1自行处理（保健人员）且未再就诊2医疗卫生机构就诊3其他（请说明）
如果就诊，诊断是：________________________
10
年
月日
f因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_______天转归：1痊愈2好转3残疾4死亡简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：
11
f表1儿童出勤统计分析表
托幼机构名称：
在册应出勤
出勤情况
年份
月份
儿童数日数应出勤实际出勤人次数人次数
（1）（2）（3）
（4）
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
备注：
1出勤率（实际出勤人次数应出勤人次数）×100；
2缺勤人次数应出勤人次数实际出勤人次数；
3各项百分率要求保留小数点后1位。
出勤率（）（5）
缺勤人次数（6）
因病
缺勤原因分析因事寒暑假
其他
12
f表2
学年（上、下）儿童健康检查统计分析表
托幼机构名称：
在管
年龄组
册人
理人
数数
0岁～
体格评价（人数）
体体检检低人率体数（）重
生长迟缓
消瘦
肥胖
血红蛋白
检测人数
轻度贫血人数
中重度贫血人数
视力
视检力查不人良数人
数
听力
听
检查人数
力异常人数
龋齿
检患查龋人人数数
1岁～
2岁～
3岁～
4岁～
5岁～
6～7岁
总计
备注：1管理人数：指在本园（所）内进行定期查体的儿童数；2体检率（体检人数在册人数）×100；3某病患病率（某病患病率检查人数）×100。
13
f托幼机构名称：
年份月份
合计
9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月
在册传染病儿童数发病数
表3传染病发病统计表
手足口病
水痘
流行性腮腺炎
各类传染病发病人数
急性出猩红热血性结
膜炎
痢疾
麻疹
风疹
传染性肝炎
其他
14
f表4膳食营养分析表
一、平均每人进食量
食物
干豆豆制蔬菜绿橙
类别
细粮杂粮糕点
类
品
总量蔬菜水果乳类蛋类肉类
肝
数量（g）
年
月
鱼
糖食油
二、营养素摄入量热量
千千卡焦平均每人每日DRIs比较
蛋白质克
脂肪克
视黄醇当量
微克
维生素A微克
胡萝卜素
微克
维生素B1
毫克
维生素B2
毫克
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