八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单
申请时间：
基本情况诊断科别：1、□治疗□青霉素类过敏史□氨基糖苷类□喹诺酮类病区：2、□预防□头孢菌素类□四环素类□磺胺类□β内酰胺酶抑制剂□大环内酯类□其他寒战：□有□否□无患者姓名3、住院号：
用药目的
部位：____________感染情况T______℃
院内获得性感染：□是
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白细胞WBC_______×10L□高龄其他情况特殊情况：□已做□未做药物通用名称：药品物种选理：择由□联用药物通用名：□检
中性粒细胞（NEUT）
□有影响感染治疗的基础疾病
□90天内用过抗菌药物
病原学检查
结果
出：
菌
敏感药物：
□未检出
联用理由：
单次剂量_______________________使用方法□st□po□qd□im□bid□iv□tid□ivdrip□qid其他：
使用时间
□24h
□48h
□72h
□96h
□5天
□≥6天
申医请师
医师签名：
意见：专家组审核意见专家签名：日期：
注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因；请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。
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