□未办理
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址（或增设生产场点）
□生产条件已发生变化
□已办理
□未办理
□否
6
企业是否有委托加工情况；企业是否办理备案手续。
□是□已办理□否
□未办理
7
是否违反国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和工艺、生产国家明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目情况。
□是□否
自查人签字
质监部门核查情况
f自查项目条款号
89101112
13
自查项目
自查记录
企业获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□否
企业获证产品是否按规定标明了生□是
产许可证标记和编号。
□否
□已办理□未标明
□未办理
企业获证产品在各级各部门的监督□是
检查中，是否有不合格的情况。
□否
□产品
□生产条件
企业是否有质量投诉事件，及后处理□是
情况。
□否
□已处理
□未处理
企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。
□是□否
□是□否
□涂改转让□未逐批检验
□生产假冒伪劣□检验数据
14
其他需要检查的项目。
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
f获证企业年度自查报告结论表
企业负责人签署意见
企业自查结论
根据《工业产品生产许可证管理条例》、《工业产品生产许可证管理条例实施办法》和获证企业年度报
告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。经审查，本企业在上一
年度内□有□无
不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是：
生产条件是否发生重大变更变更后是否持续符合发证条件
自检企业的检验情况和送检情况
□是□是
□符合□不符合
□否□否
。
企业负责人签字盖章
年月日
整改后□符合□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合□不符合
质量技术监督部门审查意见
违规问题：
□无
书面材料审核意见：
现场抽查：
□无
抽查人员（签字）：
□有□符合
审查整改情况：□不符合
□符合
□不符合审核人员（签字）：
□有（□符合
□不符合）
产品抽查：
□无
检验单位名称：
□有（□符合
□不符合）
审查结论：□合格
□复查合格
□复查不合格
年月
市、县（市、区）质监局、企业各保留1份，市、县（市、区）质监局将企业年度自查报告情况汇总报省级质监局。
日（盖章）
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