评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。4、排泄系统评估41导尿管在位、固定、紧接于引流袋。42液体平衡、特殊化指标等情况。43异常排尿观察、记录及处理。44异常排便观察、记录及处理。5、实验室检查重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。6、管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行。六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上。高级责任护士、护士长督查并签名。1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、
f血氧饱和度情况评估患者病情变化。2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，
积极配合医生及时处理。21迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。22确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。23确认ICU所有的监护报警设置适当。24确认呼吸机连接正确。25检查气管插管的位置和气囊容量。26确认胸引管开放并引流通畅。27检查心率和心律。28检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。29检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。210意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。211观察尿量和尿的性质。212确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。213测定体温：通过测定中心体温和外周体温，比较二者有无差异。214检查特殊用药输注情况，确保给药无误。215观察实验室检查指标。如血钾、血钠、PH值、碳酸氢根。3、备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，需立即呼叫医生。31对患者情况感到担心。32气道发生危险，出现喉鸣。33心率发生急性改变，＜40次分或＞150次分。34收缩压发生急性改变，＜90mmHg。35呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次分。36脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90。37意识状态发生急性改变。38尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml。
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