新疆维吾尔自治区
科学技术成果鉴定申请书
项目名称：
项目类型：□基础研究□软科学研究
□应用技术□科技情报
□推广引进
任务来源及计划编号：
研究起止时间：
年
月至
年
月
申请鉴定单位（盖章）：
申请日期：
年
月
日
新疆维吾尔自治区科学技术厅制
f项目的简要说明、主要技术指标及创新点，计划（合同）完成情况
1
f（续前表）
本页填写不下，可加页
2
f项目已应用情况及应用前景预测
本页填写不下，可加页本页填写不下，可加页本页填写不下，可加页
3
f专家现场的勘验意见：
专家组成员：
年
月
日
本页填写不下，可加页
4
f知识产权保护情况申请专利技术名称申请时间申请号专利号
软件登记名称提交鉴定的主要技术文件及其提供单位
登记时间
登记号
主要完成单位主要协作单位
1．2．3．4．1．2．3．4．
的技术合同并须经技术合同管理部门认定登记或者计划任务书中明确规定的主要承担单位。
注两个及两个以上的主要完成单位应提交主要完成单位就该项科技成果研究开发、转化、产业化所签订
5
f主要完成人员名单
按贡献大小排序
序号姓名性别出生年月职务、职称学历工作单位联系电话移动电话
123456789101112131415
f计划下达单位对计划完成情况审查意见
审查人签字主管部门审查意见
审查单位盖章年月日
单位盖章年月日组织鉴定单位审批意见
鉴定形式鉴定日期年月日
新疆维吾尔自治区科技厅成果办年月日
f鉴定委员会专家推荐名单
序号12345678910姓名工作单位现从事专业职务、职称联系电话
fr