编号：许可证号：
省内增值电信业务经营许可证申请材料
申请业务：信息服务业务（不含固定网电话信息服务和互联网信息服务）申报单位：申报日期：年月日
工业和信息化部印制
f省内增值电信业务经营许可证申请表
拟申请的电信业务种类业务覆盖范围（地域）
公司名称企业法人营业执照
注册号
信息服务业务（不含固定网电话信息服务和互联网信息服务）
住所
注册机关
市区（县）工商行政管理局
注册资本
成立日期法定代表人姓名
通信地址法定代表人手机及固话负责人姓名、手机及固话联系人姓名、手机及固话
有效期身份证号邮政编码传真电子邮箱电子邮箱
股东名称
工商注册号（身份证号）
参股比例（）
股权结构
企业性质□国有控股□民营控股□外商投资
上市情况□否□是，已在
上市
□是□否取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证
已颁发许可证批准经营的业务种类
许可证号
声明条款本公司保证增值电信业务经营许可证申请所提交的全部资料真实有效，附
件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构依法处置。
法定代表人签字：（公司盖章）日期：
f公司概况
（至少应包含：公司机构设置和机构职能简介，公司人员概况、已设立分支机构情况、公司主营业务介绍）
公司基本情况介绍
主要办公场所地址
序号姓名
公司主要管理人员名单
身份证号码
职务
学历
联系电话
序号姓名
公司主要技术人员名单
身份证号码
职务
专业
学历联系电话
f业务发展和实施计划专用表格
申请经营业务简业述务业应包括业务开通时间、业务发展地域范围等计划安排发务展实和施实计施划计划服务设施建设计划
拟拟开展服务项目
实现方式
开
展
□□□
移
□□其他：
动
□□□
网
□□其他：
信
息
□□□
服
□□其他：
务
情
□□□
况
□□其他：
服务项目简要描述
f技术方案专用表格
（至少应包括网络拓扑图及其简要描述，技术实现方案的简要描述）
网络拓扑图及技术方案简要说明
信息服务平台所在城市
拟接入基础网络平台
全网
□中国移动□中国联通□中国电信
本地
□中国移动□中国联通□中国电信
主要设备清单
技术负责人
联系方式
f网络与信息安全保障措施
信息安全负责人
信息安全管理组织机构设置及工作职责网络与信息安全管理人员配备情况及相应资质信息安全管理责任制
有害信息发现受理处置机制
网络有害信息与信投诉受理息安处置机制全保重大信息r