陕西省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：姓名学生本人基本情况身份证号码家庭人口数孤残家庭通讯信息毕业学校□是□否单亲□是□否学院：性别政治面貌专业：出生年月入学前户口个人特长烈士子女□是□否年级：民族□城镇□农村
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话区号号码职业年收入（元）健康状况
工作（学习）单位
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。。。。。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：其他情况：该生家庭经济是否困难：经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话区号号码
f填表说明：1、学校、院系、专业：填写全称2、年级：2009级、2010级、2011级、2012级、2013级3、政治面貌：中共党员（预备党员也填中共党员）、共青团员、群众4、毕业学校：（高中学校）5、孤残、单亲、烈士子女：后面打对号6、详细通讯地址：省市区县村（小区名称）7、与学生关系：父母亲属其他成员一栏不填写本人8、父母工作单位：如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址9、影响家庭经济状况有关信息：家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数。家庭遭受自然灾害情况：如实填写，无请填无。家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填无。：其他，如实填写，无请填无。10、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门：该生家庭经济是否贫困：如实填写，不得空缺。经办人签字：如实填写，不得空缺。单位名称：单位全称没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章然后盖县一级或区一级民政部门章11、民政部门信息：联系电话（区号号码）填表说明：所有信息不可空缺
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