工伤事故报告表
姓名受伤时间所在部门
某某
性别受伤部位
男
是否特殊岗位
否就诊医院某某
是否购买工伤保险株洲市王元亮口腔门诊联系电话科室
是口腔科
201165
上嘴唇破裂，一颗门牙脱落联系人
生产设备部
受伤经过
2011年6月5日上午1000左右，该伤者正在组织生产设备部人员对我司空气压缩机进行工程维修。在拆卸空气压缩机储气罐过程中，伤者需要借助楼梯爬上储气罐顶部进行密封顶盖和罐内过滤芯的拆卸，由于过滤芯锈死卡在储气罐内部较紧，无法从底部出口正常拧出来，给设备内部拆卸带来了较大困难。伤者不得不用铁制长水管插入储气罐内部顶住滤芯部件，并用铁锤击打铁制水管。在击打过程中，属于高空作业，伤者脚部站稳的地方比较狭小，而击打铁管必须要用很大的力，才能使过滤芯部件从储气罐内顶出来。由于伤者用力较大，致使重心不稳，脚底打滑，导致人面部嘴巴上颚与铁管相撞，当时满嘴鲜血就从口内流出，并致使一颗门牙断裂。事故发生后，由同事李玉德立即送往工厂附近门诊进行就诊。在诊断过程中，口腔止血，牙齿消炎止疼等，前期自已已垫付医药费200元整。经咨询医生，半个月后需要补牙，后期补牙治疗费用大概在700800元左右。
受伤原因及责任
伤者为了保障公司大型设备的正常使用，解决生产中气压供给不足的实际困难，在休息日加班加点默默无闻的为公司服务。由于意外事故，不小心致使嘴巴上颚与铁管相撞，导致上嘴唇破裂及门牙脱落。
见证人部门负责人调查处理意见人事行政部调查处理意见总经办审批意见
经办人
注明
1、工伤事故发生需在5分钟内知会行政人事部，由行政部采取相应措施；2、“工伤事故报告”应在工伤情况确诊后，24H内呈交人事部。
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