表24动土安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
电压
填写人
作业时
自
年月日时分
间
至
年月日时分止
动土作业范围、内容、方式包括深度、面积，并附简图：
项目负责人：危害辨识：
年月日时分
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人：
年月日时分
作业地
段负责
人意见
负责人：
年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
完工验收检查
签字：
年月日时分年月日时分
f表25动土安全作业证背面
安全措施
序号
安全措施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火2
证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措4
施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并7派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械
工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A梯子；B修坡道
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中11
心
12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
现场夜间有充足照明：13
A36V、24V、12V防水型灯
B36V、24V、12V防爆型灯
14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在15
总图上做标记
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