北京市养老服务合同
D类合同编号：本合同适用于患老年痴呆，属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老人，不适用于患其他精神疾病的入住老人。此种情况下，丙方是本合同的付款义务人同时也可能是入住老人的监护人。
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f目
录
第一条第二条第三条第四条第五条第六条第七条第八条第九条第十条第十一条第十二条第十三条第十四条第十五条第十六条第十七条第十八条第十九条
入住条件及程序服务地点、房间及服务设施服务项目及质量标准体检收费甲方的权利、义务乙方的权利、义务丙方的权利、义务特别约定合同的变更和解除违约责任免责条款合同期限合同期满的处理通知纠纷的解决方式及管辖合同附件未尽事宜生效
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f甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址：电话：邮编：乙方（入住老人）姓名：身份证号：家庭住址：监护人姓名：身份证号：家庭住址：联系电话：丙方（本合同的付款义务人）丙方为个人的，填写：姓名：与乙方关系：住址：工作单位：办公地址：通讯地址：办公电话：手机号：丙方为单位的，填写：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：联系人：办公电话：邮政编码：手机号：邮政编码：邮政编码：家庭电话：性别：身份证号：手机：性别：出生年月：性别：出生年月：
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f鉴于：1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方被依法确认为不具有完全民事行为能力人（或无民事行为能力人）；3、丙方及乙方的监护人经实地考察，自愿决定送乙方入住甲方开办的（养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务；4、丙方自愿负担乙方在入住期间发生的一切费用。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国合、同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、接收条件：乙方应有三级甲等以上医院开具的患有老年痴呆症的诊断证明作为本合同附件，无其他精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方的监护人向甲方提供乙方的《健康状况陈述书》作为本合同附件3。该陈述书应包括乙方r