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执业药师首次注册申请表
注册地区：
省（自治区、直辖市）
申请编号
姓名
性别
民族
学历
专业
职称
照
身份证号码
片
执业资格证书号码
考试年份
毕业学校执业范围执业单位名称
生产使用批发零售
参加工作时间
执业类别
药学中药学药学与中药学
联系电话
单位地址
邮编
执业
单位
考核
负责人
（公章）
意见
年月日
执业药师注册机构审查意见
负责人
（公章）年月日
备
注
本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
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执业药师首次注册申请表
注册地区：江西省（自治区、直辖市）
申请编号
姓名
李某
性别
男
民族
汉
学历
本科
专业药学职称初级
身份证号码360XXXXXXXXXXXXXXX
ZY00XXXXXX执业资格证书号码
字母需大写
考试年份20XX
毕业学校执业范围执业单位名称单位地址
江西省XXXX学校
参加工作时间
20XX
零售（填写生产、使用、批发、零售中的一项）
江西省XXXXXXXX公司（填写时应与申请注册单位合法
证件的单位名称保持一致）江西省XX市XX区XX路XX号应与申请注册单位合法证件的单位
地址保持一致
执业类别联系电话
邮编
药学（填写药学、中药学或是药学与中药
学）
139XXXXXXXX
3XXXXX
执业单位考核意见
负责人：
（公章）年月日
执业药师注册机构审查意见
负责人
（公章）年月日
备注
本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
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常见错误示例及常见问题解答
1、单位地址与合法开业证明上不一致；2、资格证书的编号错写成管理号；3、合法开业证明复印件上未加盖公章；4、授权委托书错由执业单位开具，应由执业药师本人签字授权；5、证件照不上传正规证件照，经常上传一些PS的照片。
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