附表二
年避孕药具发放、随访登记表（村级）
品名：调入发姓名放年龄性别数量产地规格：批号结存随访情况单位：备注序日期号月日
123456789101112131415
说明：1、此表按照药具品种进行登记，每个品种一张表。2、每季度随访一次，在“随访情况”中记录出现的副反应、失败原因等情况。3、每年10月10日前将上一年度的避孕药具发放、随访花名册报乡级备案
领药人签名
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