6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”只用手掌无用手肘试水温铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计检讨护理程序培训及监督年资较浅护理人员。
护理不良事件的发生原因1、责任心不强对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度交接班制度操作规程输液流程、吸氧手卫生等。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出每一起严重事故的背后必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点一是事故的发生是量的积累的结果二是再好的技术再完美的规章在实际操作层面也无法取代人自身的素质和责任心。根本问题分析法问题发生了什么事原因事情为什么会这样发生多问几个为什么。措施如何可预防再次发生类似事件
f输液事件液体未滴完拔了针为什么→不知道还有液体没找到为什么→按照操作规程该有巡视卡如果没有为什么如果有为什么还拔错→是护士不想写还是不知道要写我们有流程吗护士都会吗结果是我们修订完善我们的流程并且人人都会都按规范的去做。
护理工作环环相扣
护理安全人人有责
任何阶段、任何护理人员都是关键
任何不良事件都是可以预防的
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