隧洞回填灌浆单元工程施工质量验收评定表
工程名称：XXX二级水电站单位工程名称分部工程名称引水隧洞及压力管道工程灌浆工程分部工程编号：XXX28单元工程量施工单位XXX工程建设有限公司年年78月月9日～日10
单元工程名称、部位孔号封堵与钻孔工序质量△灌浆评定结果其中：灌浆工序质量评定为优良单孔（桩、施工单位自评意见槽）质量验收评定监理单位评定意见12345
施工日期6
本单元工程内共有
孔（桩、槽），其中优良
孔（桩、槽），优良率

单元工程效果（或实体）质量检查
12
单元工程效果（或实体质量）检查符合施工单位自评意见良孔占。
要求，
孔（桩、槽）100合格，其中优
单元工程质量等级评定为：质量负责人：年月日
经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合监理单位复核评定意见其中优良孔占。
要求，
孔（桩、槽）100合格，
单元工程质量等级评定为：监理工程师：年月日
注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。说明：1、本表一式4份，报监理部，签证后返回承包人3份。2、合格以“○”表示，优良以“√”表示。
f隧洞回填灌浆单孔施工工序质量验收评定表
工程名称：XXX二级水电站单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检验项目质量要求引水隧洞及压力管道工程灌浆工程分部工程编号：XXX28孔桩、槽号及工序名称施工单位施工日期检查测记录年XXX工程建设有限公司月日～年月日
合格数
合格率（）
l主控项目3一般项目22封堵与钻l孔
灌区封堵钻孔或扫孔深度孔序
密实不漏浆进入基岩不小于100mm符合设计要求
孔径
符合设计要求
孔位偏差
≤100mm
1主控项目3△4灌浆
灌浆压力
符合设计要求
2
浆液水灰比
符合设计要求
结束标准
符合规范要求
施工记录
齐全、准确、清晰
一般项目
12
特殊情况处理变形观测
处理后不影响质量符合设计要求
3
封孔
符合设计要求
主控项目检验点100％合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于施工单位自评意见质量负责人：工序质量等级评定为：
，且不合格点不集中分布。
年
月
日
经复核，主控项目检验点100％合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于监理单位复核评定意见不集中分布。工序质量等级评定为：监理工程师：年
，且不合格点
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