表11区县名称
入托、入学查验人员
未免疫（含未全程免疫）入托、入学儿童状况一览表（学校或幼儿园用）（学校（托儿所）人
登记者（填表人）百白破或白破百白破12341234白破112123
年）（样表）
人乙脑疫苗212
填表时间：流脑A群流脑AC流脑121
姓名
入学时是否有接种证出生日期年级班级（1＝是，0＝否）
脊灰疫苗
麻疹
乙肝疫苗
卡介苗
甲肝
辍、转学日期
合计注：疫苗缺少剂次在相应表格内画“√”
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