医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称
（章）
设置单位（人）
（章）
法定代表人（主要负责人）
（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构代码
申请日期批准文号
年
月
日
字（
）第号
中华人民共和国卫生部制
f医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区盟属⑷省辖市区、地辖市属⑸县旗属⑹街道办事处属
（7）乡镇属⑻村属⑼其它
（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
姓名
性别□男□女姓名
性别□男□女
出生年月专业
出生年月
专业
法职务
职称
主职务
职称
定最高学历
要最高学历
代
负
表
责
人
人
占地
建筑
绿化率（）建筑面积中
面积
面积
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金
万元
f服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
床位数
代码
诊疗科目
床位数
□01
预防保健科
□0503
计划生育专业
□0504
优生学专业
□02
全科医疗科
□0505
生殖健康与不孕症专业
□0599
其他
□03
内科
□0301
呼吸内科专业
□06
妇女保健科
□0302
消化内科专业
□0601
青春期保健专业
□0303
神经内科专业
□0602
围产期保健专业
□0304
心血管内科专业
□0603
更年期保健专业
□0305
血液内科专业
□0604
妇女心理卫生专业
□0306
肾病学专业
□0605
妇女营养专业
□0307
内分泌专业
□0699
其他
□0308
免疫学专业
□0309
变态反应专业
□07
儿科
□0310
老年病专业
□0701
新生儿专业
□0399
其他
□0702
小儿传染病专业
□0703
小儿消化专业
f□04
外科
□0401
普通外科专业
□0402
神经外科专业
□0403
骨科专业
□0404
泌尿外科专业
□0405
胸外科专业
□0406
心脏大血管外科专业
□0407
烧伤科专业
□0408
整形外科专业
□0499
其他
□05
妇产科
□0501
妇科专业
□0502
产科专业
□0704□0705□0706□0707□0708□0709□0710□0711□0799
小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业r