陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷贫困户填写
问卷编码
第一部分：农户家庭基本信息
a1您的文化程度：
①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上
a2您家户籍人口
人；其中60岁以上老人
人，16岁以下未成年人
人；
具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人，家庭常住人口人。
a3您家
年被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017
a4您家主要致贫原因是
（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）
①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他
a5您家成员中是否有现任村干部？
①是；②否
a6您家成员中是否有国家公职人员？
①是；②否
a7您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（≥3万元）
①是；②否。若有，购买时间是
年
是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）
①是；②否。若有，购买时间是
年
a8您家是否在城镇购买了商品房或门市房？
①是；②否。若有，购买时间是
年
a9您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？
①是；②否。
a10您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？
①是；②否。
a11您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？
①是；②否。
第二部分：“两不愁，三保障”情况
b1您家缺口粮吗？
①缺；②不缺
若缺，原因是
您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？
①经常；②有时；③偶尔；④逢年过
节；⑤吃不上
您家饮水是否有保障？
①是；②否。若否，原因是
饮水的主要来源是
①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他
b2您家是否有日常换洗衣服？
①是；②否
您家一年四季是否有换季衣服穿？
①是；②否
您家的衣服主要来源
①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他
1
fb3您家是否有下列人员？
（可多选）
①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？
①是；②否。若否，请
具体说明
；
若有选③，辍学原因是什么？
①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、
做手术等）；④其他
如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？
（可多选）①免费营养餐；②寄
宿补贴；③其他
如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？
（可多选）①助学贷款；②补助补贴
（
元）；③其他
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