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2013年一季度康复科护理病历讨论记录
时间:2013年3月25日16:00地点:护理站主持人:牟静(护士长主管护师)主题:脑卒中病人疑难病例讨论记录人:李玲参加人员:主管护师:
护师:内容记录:
护士长牟静:今天我们针对5床陶洪英进行病例讨论,讨论的主要目的是:提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请责任护士苏娟汇报病例。
责任护士苏娟汇报病史:1简要病史:患者5床陶洪英,女,71岁,住院号:1304218,因“左侧肢体活动障碍8月,食欲不振4天”于2013314转入我科。入院诊断:1脑梗塞后遗症;2高血压病极高危;3胃炎;4低钠、低氯血症;5肝囊肿;6胆囊息肉;7右侧股动脉斑块形成;8冠心病:心脏不大窦性心律,心功能Ⅱ级。2查体:T363℃P84次分R20次分BP12483mmHg。心肺(),腹部平软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征()。神经系统查体见神志清楚,言语清晰,双侧瞳孔等大、圆形、3mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中。四肢浅感觉正常,左上肢肌张力减低,左下肢肌张力正常,左上肢肌0级,左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常,肌力5级。左侧腱反射亢进,左侧病理征(),脑膜刺激征()。3既往史:无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史4辅助检查:心脏彩超:主动脉硬化;左室前壁运动减弱;左室收缩功能正常,舒张功能减低;EF67。颈动脉彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚。下肢血管彩超:右侧股动脉斑块形成。腹部B超:肝脏实质回声致密;肝囊肿;胆囊息肉;
f胰、脾、肾未见明显异常。心电图:窦性心律完全性右束支传导阻滞。血常规:红细胞381×1012L,血红蛋白:116gL,白细胞:1067×109L,中性:8511%,血小板计数:122×109L。生化:肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、心肌酶标志物正常,血钾368mmolL,血钠1325mmolL,血氯880mmolL。
5、入院后治疗:低盐低脂饮食,药物予泮托拉唑抑酸护胃、补液、营养神经(B簇维生素)、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱,氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通活血化瘀等,配合康复治疗以改善功能。
6目前情况:今天是住院第12天,患者一般情况较好,左侧肢体乏力同前,左足内翻畸形,不能单独步行,左下肢无肿胀,饮食、二便、睡眠正常。血压平稳,在16080mmHg左右波动,无头晕头痛等不适。
护士长牟静:目前患者的康复评定结果如何,我们应该做好哪些配合?护士袁蕾:2013315与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康r
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