2013年一季度康复科护理病历讨论记录
时间：2013年3月25日16：00地点：护理站主持人：牟静（护士长主管护师）主题：脑卒中病人疑难病例讨论记录人：李玲参加人员：主管护师：
护师：内容记录：
护士长牟静：今天我们针对5床陶洪英进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请责任护士苏娟汇报病例。
责任护士苏娟汇报病史：1简要病史：患者5床陶洪英，女，71岁，住院号：1304218，因“左侧肢体活动障碍8月，食欲不振4天”于2013314转入我科。入院诊断：1脑梗塞后遗症；2高血压病极高危；3胃炎；4低钠、低氯血症；5肝囊肿；6胆囊息肉；7右侧股动脉斑块形成；8冠心病：心脏不大窦性心律，心功能Ⅱ级。2查体：T363℃P84次分R20次分BP12483mmHg。心肺（），腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（）。神经系统查体见神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。左侧腱反射亢进，左侧病理征（），脑膜刺激征（）。3既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史4辅助检查：心脏彩超：主动脉硬化；左室前壁运动减弱；左室收缩功能正常，舒张功能减低；EF67。颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚。下肢血管彩超：右侧股动脉斑块形成。腹部B超：肝脏实质回声致密；肝囊肿；胆囊息肉；
f胰、脾、肾未见明显异常。心电图：窦性心律完全性右束支传导阻滞。血常规：红细胞381×1012L，血红蛋白：116gL，白细胞：1067×109L，中性：8511％，血小板计数：122×109L。生化：肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、心肌酶标志物正常，血钾368mmolL，血钠1325mmolL，血氯880mmolL。
5、入院后治疗：低盐低脂饮食，药物予泮托拉唑抑酸护胃、补液、营养神经（B簇维生素）、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱，氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。
6目前情况：今天是住院第12天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，左足内翻畸形，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，在16080mmHg左右波动，无头晕头痛等不适。
护士长牟静：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好哪些配合？护士袁蕾：2013315与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康r