编号：
西安市建设工程项目开工安全生产备案登记表
工程名称：申报企业：建设单位：监理单位：联系人：填报日期：联系电话：年月日
西安市建设工程质量安全监督站印制
f工程地址
工程面积
结构、层数开工日期企业名称法人代表企业地址
工程造价竣工日期资质等级企业性质联系电话
工程承包项目经理项目安全员施工组织设计编制人
电
话
证书号证书号
职称（职务）职称（职务）职称（职务）
（施工方案）审核人编制与审核
审批人
针对工程特点拟采取的主要安全措施
（附页详细说明）
f安全生产责任有（无）安全责任制由哪一级制定？哪一年起执行制建立情况
企业质量安全有（无）管理分册情况
上年审验结果
上年事故情况
本工程使用外包工情况和采取的管理措施
本工程安全生产目标
本工程创建文明工地目标
f施工企业自审意见勘察设计单位意见监理单位意见
建设单位意见
年月日监督机构安全评价
年月日
年月日
年月日
本工程为开工前的安全生产评价结论（合格、基本合格、不合格）评语：
盖章
年月日1、施工单位在取得施工许可证后，开工十日内向当地建设工程质量安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责填写）。2、质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章。3、此表一式三份，盖章后有效。质安监督机构、施工单位、建设单位（监理单位）各执一份。
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