XXX医院
住院病历
科别：内科
病室：201
床号：20
门诊：
住院号：88
姓名：姓名
病区：病区
性别：性别
出生地：
年龄：年龄
地址：
民族：
入院日期：住院日期
婚姻：
记录日期：
职业：
病史陈述者：
主诉：反复头晕、心悸1年，加重伴胸痛5天。
现病史：患者于1年前无明显诱因下出现头晕、心悸症状，伴胸闷症状，偶有反酸、呕吐症状，以体力活动后为明显。曾在本院住院治疗，诊断为“冠心病”经治疗，病情好转后出院，此后不规则治疗。于5天前上述症状较前加重，伴胸痛、轻度恶心、纳差，四肢乏力。无发热、咳嗽，无盗汗、咯血，无喘息、呼吸困难，无反酸、嗳气，无鼻塞、流脓涕，无大汗淋漓、意识障碍。病情加重后曾在门诊就诊（具体用药不详），但病情无好转，为求进一步治疗，于今天前来我院治疗，门诊拟“冠心病”收住院。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重无明显变化，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。月经史：14355020110611经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
2830家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查
体温：368℃；脉搏：80次分；呼吸：22次分；血压：13090mmHg，神志清楚，发育正常步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约25mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无r