护士长检查护士断改进工交接班流程是否规作方法，范。防止患者4护理部、护士长不跌倒的发定期抽查制度执行生。情况。简要情况说明：患者杨瑞熙，女、
28岁，2014年4月28日癫痫大发作，在病房跌倒，家属发现呼叫护士立即赶往病房处理，30分钟后病人神志恢复，舌尖轻度损伤。
用药错误鱼骨图原因分析
3
f认知因素
管理因素
低年资护士缺乏相关药学知识
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
用药
操作不带执行单护士巡视不足违反操作流程助理护士独立未严格执行身份识别制度进行操作未严格执行查对制度
错误
信息系统不完善
行为因素
其他因素
目标给药错误发生率为0
P计划1护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2护士各项给药操作合格率100。3严格执行交接班流程。4不允许助理护士、实习生单独操作。
D实施1护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3严格按照治疗流程正确给药。4依据交接班流程，交接病人的用药情况。5助理护士、实习生进行操作时，带教老师监督指导。
C检查1护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3护士长检查护士交接班流程是否规范。4护理部、护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
A处理护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
大理市第二人民医院护理部2014年6月30日
2014年2季度护理不良事件统计表
4
f序号01
科室儿科
姓名王晟丞
住院号135635
年龄1岁
种类治疗错误事件
分级Ⅲ级
发生日期20140401
上报时间20140401
备注头皮静脉输液前为患儿备皮时刮破头皮。输液渗出患者上卫生间时跌倒患者癫痫大发作跌倒病房。配错液体错误的时间会阴护理次数不够医嘱执行错误错误的液体药物发放错误医嘱执行错误输液反应
0203040506070809101112
内一科内一科妇产科外一科内三科外一科外三科外三科内一科内三科外二科
李银河赵文杨瑞熙段国仁王协珍杨庄武董庆余杨惠兰李利芬赵瑶杨昊冉
135892136610136660135948137083138710138736138819136610138312138971
73岁57岁28岁68岁68岁48岁74岁78岁50岁79岁9岁
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