动火、登高、受限空间作业安全许可证
单位：
作业类别
□动火作业
□高处（登高）作业
□受限空间作业
作业分级□特殊□一级□二级□特殊□三级□二级□一级
（入塔进罐作业）
动火方式
□电焊□气割□其它：
作业项目
□检修□清理□检查□其它：
作业单位
作业地点
具体作业内容：
作业负责人签字：
现场监护人（含监火人）签字：
作业人员（含动火人）签字：
准许作业时间
自
年月日时
作1停机□断电□挂牌□
业2设专人监护，且监护人必须坚守岗位□
前3禁止采用酸管、氨管等作为焊线回路使用□
必4认真检查所使用的防护用品、用具及工具□须5认真检查作业现场情况□落6拴好、系好安全带□实7严禁高空抛物□完8照明灯电压采用安全电压□成9注意站位，防治灼伤□的10使用漏电保护装置□安11开启入孔盖等通风置换□全12清洗置换合格□措根据具体作业，必须采取的其他安全措施：
施
分始至
年月日时分止
13取样分析合格□
14在高处作业使用（固定好）跳板□
15与系统进行有效隔绝，加装盲板□，关闭阀门□16使用空气呼吸器□
17使用氧气呼吸器□18使用长管式呼吸器□
19氧气瓶、乙炔气瓶质检距离大于5米，且与动火作业点质检的距离不小于10米□
20穿戴好个人劳动防护用品□；使用防护面罩或头盔□；耐酸手套□；耐酸鞋□；防毒口罩□；防毒
面具□；防酸服（衣□、裤□）；风镜□；眼镜□21、认真检查，做到工完料尽场地清□
危灼烫
害
辨
识
□
爆炸□
火灾□
高处坠落
□
机械伤害
□
物体打击
□
中毒窒息
□
触电□
起重伤害
□
坍塌□
作业单位负责人审核意见：终审批准意见：
作业点单位负责人审核：会审会签
（签字）（签字）
（签字）
特殊情况，消防、医疗等参加监护：
（签字）
采样时间
采样点
分析结果（含量）
日
月时间
（部位）
可燃气体氧（O2）有毒有害气体
时分
时分
岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）验票签字：
分析人员（签字）
f动火作业
1该证由申请动火单位制定动火项目负责人办理。办证人应按《作业安全许可证》的项目逐项填写，不得空项，然后根据动火等级，按规定的审批权限办理审批手续，最后将办理好的《安全作业许可证》交动火项目负责人。
2动火负责人持办理好的《作业安全许可证》到现场，检查动火作业安全措施落实情况，确认安全措施可靠并向动火人和监火人交代安全注意事项后，将《作业安全许可证》交给动火人。
3一份《作业安全许可r