时间：年编号家长姓名儿童出生日期1现住址姓名（年月日）（联系电话）
日期
原因4
1出生日期为公历。2居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县1，本省外地市2，省外3；3既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“√”。4未种原因：接种时外出1，接种禁忌2，缓种（临时接种禁忌）3，家长拒绝接种4，其他5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。4
f表2
市填表人：
山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况分乡汇总统计表（省、市、县、乡各级通用）
县（市、区）乡（镇、街道）填表日期：年月日
单位
摸底登记数
应查漏补种数本地儿童流动儿童合计本地儿童
实际查漏补种数流动儿童合计
合计
乡级人员从附表1统计数据填写于本表，乡以上逐级汇总上报。
5
f表3
市填表人：
山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况分年龄组汇总统计表（省、市、县、乡各级通用）
县（市、区）乡（镇、街道）填表日期：年月日
儿童出生年份2011201020092008200720062005合计摸底登记数本地儿童
应查漏补种数流动儿童合计本地儿童
实际查漏补种数流动儿童合计
乡级人员从附表1统计数据填写于本表，乡以上逐级汇总上报。
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f麻疹疫苗查漏补种接种通知单（样本）
各位家长：您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长，实现我国消除麻疹的目标，2012年1月上旬，我省将对20个重点县区所有8月龄～6周岁儿童及除重点县以外的所有8月龄～6周岁儿童（2005年1月1日～2011年4月30日出生儿童）中麻疹类疫苗接种不足2剂次者或麻疹类疫苗免疫史不详者，无论其既往患病史如何，进行免费注射一针麻疹疫苗。预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况，不能接种麻疹疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏）、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3r