住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量反映医院管理水平和医疗服务水平高低。相对于病历终末质量而言加强病历环节质量控制及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈对于提高医护质量堵塞漏洞保证医疗安全具有重要意义。笔者结合工作实践分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。1病历环节质量缺陷主要表现1。1重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴同病种病历大量使用模板雷同化现象比较突出这样的病历不可能准确反映患者疾病特点也无法体现诊疗工作的个体化原则失去病历的科学价值②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示在病历中既不记载也不说明理由③执行制度不严格尤其重危患者不能认真执行危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度严重影响诊疗质量④时限性差入院记录、首次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时首次病程记录层次不清晰诊断分析内容简单诊断依据不充分术后病程记录不能详细提。。。
打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。一电子病历常见质量缺陷及原因分析
1电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录r