方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：
f时间：
天燃气：爆炸极限vv516、自然温度：482632氨水（氨气）：爆炸极限vv1625
醋酸：爆炸极限417、闪点（oC）：39
煤油：闪点（oC）：46
受限空间安全作业证
f申请单位受限空间所在单位
作业内容作业时间作业单位现场负责人作业人员姓名
涉及的其它特殊作业分析项目
分析
分析数据
安全交底和风险告知确认卡
申请人受限空间名称
作业级别
作业证编号原有介质名称
监护人员姓名
有毒介质
可燃气体
工种
安全教育人
氧含量
时间
部位
分析人
危害辨识
序号
安全措施
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或4
富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架（）、气防装备（）
其它安全措施：11
编制人：
申请单位意见
设备（工程）部门意见
选项
确认人
签字：生产（技术）部门意见
年月日时分安全管理部门意见
签字：
年月日时分
签字：审批人意见
年月日时分
作业前，岗位当班班长验票
完工验收
完工时间：
动火所在单位签字：
签字：
签字：签字：
动火单位：
年月日时分
年月日时分
年月日时分签字：
f作业单位
车间项目负责人
作业内容
作业时间
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业
许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及
其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
作业许可范围及作业环境：
安全作业风险：交底防范措施（工艺、设备、个体防护等）：和风险告应急措施：知内容其他注意事项：
企业负责r