2017年度护理不良事件分析
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：
一、2017年护理不良事件按上报科室统计：
外手外妇内内内中儿眼
科
耳新合
一术二产一二三医
生
室
鼻儿计
科室科科科科科科科喉
数
5542111111123量
f说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。
二、按事件级别统计：
f说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少
三、2017年护理不良事件按事件类型统计
其它事件
类型
给药
导管
皮肤
压疮
跌倒
器
物
检
留缝
手
遗械
手品皮
查
置合
事
滑
烫
事
事
术
漏准
指清肤
延
针针
件脱伤件件延迟治备封迸擦点划
迟
疗不
伤意伤
做
管离
足
外
数量43321211111111
f说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。
四、按当事人层级统计：
层级
N1级护士
N2级护士
N3级护士
总计
发生频数
15人次
五、按事件发生班次统计：
10人次
1人次
26人次
班次
发生频数
白班
2次
早班
2次
主班
6次
夜班总计
13次23次
以上各类分析综合汇总如下：
f靓点方面：1、2017年护理不良事件均为主动上报。2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。存在问题：1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少
人法
担心对自己造成影响
四级不良事件为非强制报告
隐
对不良事件认识不足
上报意识欠缺
患
事
件
上
科室忙，多一事不如少一事
报
少
环
f原因分析：导管滑脱事件增加
机
人
患者病情较重
管路类型增多
老年患者，耐受力差
固定材料不适合
脱
护士防范风险的意识欠缺
管
事
发现异常，防范措施落实不到位
件增
床头交接内容不全未交接高危风险
加
环
原因分析：压疮事件r