20XX年度扬州市国有投资建筑工程施工承包商名录申请表
申报类别：
申报组别：
申报企业：
（公章）
申报企业法定代表人：
（签名）
填报日期：
年
月
日
1
f企业法定代表人声明
本人×××（法定代表人）××××××（身份证号码）郑重声明，本企业此次所填《扬州市国有投资建筑工程施工承包商名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时同意将本企业申请表及附件材料的全部内容对社会公布，接受社会监督。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次预选承包商申请提供的资料如有虚假，本企业愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律及规定给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
（单位公章）年月日
2
f法人授权委托书
本授权委托书声明：我代表，现授权我单位同志系公司法人（身份证号）为我
公司申报20XX年度扬州市国有投资建筑工程施工承包商名录事项的负责人，其受我委托，负责处理我公司在申报过程中的一切事务，我均予以承认。代理人无转委权，特此委托。
负责人（签名）：身份证号码：联系电话1：联系电话2：
法人代表（签名或印章）：
单位公章：
年
月
日
3
f一、企业基本情况
企业名称
联系电话
营业执照注册号资质企业资质类别等级首次取得企业成立时间资质时间安全生产许可证编号注册资金
企业组织机构代码
资质证书号
现有资质取得时间安全生产至许可证有效期年月日
万元（以建筑业企业资质证书上的为准）
××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）详细地址××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村）邮编法定代表人企业银行信用质量认证体系等级主项：营范业围增项：（以企业资质证书为准）（以企业资质证书为准）联系电话（手机）
4
f二、省外（市外）建筑施工企业在扬分支机构情况
分支机构名称分支机构联系电话分支机构传真号码
分支机构负责人分支机构工商营
固定和移动电话号码
工商注册时间业执照注册号
年
月
日
税务登记证号
税务登记时间
年
月
日
分支机构详细地邮政编码址分支机构固定办M2公场所面积
填表说明：1、“分支机构名称”一栏与工商营业执照的名称一致；2、“分支机构固定办公场所面积”与产权证或租赁合同一致。
5
f三、企业生产经营状况表
注册资本资产总额固定资产流动资产负债总额净资产企业总收入建筑总产值利润总额所得税净利润净资产收益率主要机械设备总台数机械设备原值r