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护士变更注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
f填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗
卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
f护士变更注册申请审核表
1．申请人情况
填报日期：
年月日
姓名
性别
民族
学历毕业时间专业学习经历
出生日期身份证号毕业学校所学专业
年
年
月
日
国籍
学制
学位
健康状况
月日护士执业证书编号
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省自治区直辖市
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至
地区市
县（区）
年月日
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
阜阳市第六人民医院妇幼保健医院
单位行政区划安徽省自治区直辖市阜阳地区市颍州县（区）
邮政编码
236000
拟工作科室
技术职称护士
拟工作类别
职务无
4．申请人签名
f5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意□
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年月日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意□
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
县（区）级卫生行政部门意见：
同意□
不同意□
市级卫生行政部门意见：
同意□
不同意□
（盖章）填写日期省级卫生行政部门意见：
年月日
准予变更注册□
不准予变更注册理由：
（盖章）填写日期年月日
不准予变更注册□
（盖章）填写日期
年月日
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