附件：1
安吉县特殊学生基本情况登记表
填报单位：填报人：填报日期：特殊学生类型（留守或单亲、残疾等情况）：性别：出生日期：户籍状况（居民、农业、其他）：现居地址：出生日期联系方式：公司（单位）名称：就学状况：现读年级：姓名：身份证号：户籍所在地：关注的主要问题（或目前存在的主要困难：）残疾类型：残疾等级：姓名：父亲情况家庭及监护情况母亲情况现务工地点及职业：无监护能力原因：姓名：现务工地点及职业：无监护能力原因：现主要照料人情况姓名：现务工地点及职业：出生日期与儿童关系联系方式：现居地址：联系方式单位及职业出生日期联系方式：公司（单位）名称：
结对帮扶情况
姓名学校结对帮扶结对时间人帮扶情况记录姓名社会力量结对结对时间帮扶人帮扶情况记录
联系方式单位及职业
f附件：2
特殊群体基本情况汇总表
学校：序号姓名班级家庭基本情况实际监护人姓名、地址、电话监护形式填报时间：关注的主要问题备注（留守结对人姓或单亲、残名（职业）疾等情况）
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
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