工伤认定申请表填写〈样本〉
职工姓名身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位事故时间
接触职业病危害时间
家庭详细地址
受
伤
害
经
㈠封面：1申请人：如→①伤者→直接填写伤者名字（按身份证填）
2受伤害职工：伤者名字（按身份证填）
↓
↓②单位→填写单位全称，后加盖公章（按公章填写）
↓
↓③直系亲属→填写直系亲属名字
3申请人与受伤害职工关系：如：本人雇佣
父子（女）、母子（女）、夫妻
4申请人地址：①申请人现居住（暂住）地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址
5邮政编码：现居住（暂住）地的邮政编码→如：北538311、碧江528312、陈村528313
6联系电话：伤者、亲属、单位的行政（或安全负责人）联系电话→每联系电话要标明名字
7填表日期：当天填写当天日期（非受伤日期）
㈡里面：
XXX
性
男女
出生
别
年日
X年X月X日
受伤害职工或亲属意见：
按身份证填写
按：申请表里“填表说明”第8条填写以下内容：
按公章全称填写
↓
伤者（固话、手机）、单位（固话）、
单位的行政（或安全负责人）的联系电话和联系人名字
如（生产工、参加工进入该单位申请工伤填写：↓
装配工等）作时间的日期：X或视同工伤
↓
年X月X日
申请工伤
以上所填内容是真实，申请工伤认定。签名：伤者、直系亲属亲笔签名
X年X月X日（与封面7填表日期一致）
出事当天（X年X月X日）
非职业病↓
（不用填写）
诊断送到医院日伤害部位
时间期（X年X月或疾病名称
X日）
接触职业
非职业病
职业
病危害岗位
↓
病名称
（不用填写）
如→头部、左（右）
手等非职业病
↓（不用填
写）
用人单位意见：按：申请表里“填表说明”第9条填写以下内容：
↓同意申请工伤认定，所填内容属实。（由单位填写）法定代表人签字：须盖单位公章（其他行政专用章无效）
X年X月X日
按身份证填写
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
㈠例：X年X月X日X时X分在XX车间从事XX工作的本职工作时不慎被XX机器名称压伤XX部位当日送往XX医院第一次治疗医院诊断为按XX医院疾病诊断证明书填写→一般、机械压伤
㈡例：X年X月X日X时X分在从X居住暂住地址返回单位上班或备注：
从单位下班返回居住暂住地址的途中驾驶X号二轮摩托车客车轿车自行车或步行行至X路段按交警事故认定书证明上的地址填写时与X对方姓名驾驶X号二轮摩托车客车轿车自行车发生碰撞致使伤者r