入院记录
姓名王瑞洲
出生地潍坊美林公司
性别男
职业退休
年龄79岁
入院日期20124139：00
民族汉
记录日期201241311：00
婚况已婚
病史陈述者患者本人及家属
发病节气清明
主诉颈项部疼痛不适伴头痛10天。
现病史患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，
曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，
纳眠可，二便调。
既往史既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，
否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作
息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。
婚育史适龄婚育，家人体健，
家族史否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄
白，脉涩。
以上情况属实，患者或家属签名：
时间：2012413，11：00
体格检查
T365℃
P78次分
R17次分
Bp13070mmHg
老年男性神志清精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜
无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫
绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈
软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语
颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心前区
无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次分，律齐，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下
未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，
关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。
专科检查：颈椎生理曲度可，C27棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压
试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟
腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查：2012413心电图：1窦性心动过缓伴不齐2频发房性早搏3QRS波群低电压
（肢导）4V46导联：STT改变。2012413颅脑CT平扫：右侧腔隙性r