学院专业学号
温州医科大学新生婚育状况调查表
基姓名
身份证号本
婚姻状况
情原户籍地址
出生年月□未婚□初婚□再婚
性别
民族
联系电话
结婚时间
况原就读学校或工作单位
配偶情况
姓名户籍地址工作单位
出生年月
婚姻状况
□初婚□再婚
生育情况节育措施
□未育□已育
□结扎□上环□药具□其他
子女数
其他特殊情况说明
是否已办理独生子女证
□是□否
上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担所带来的一切法律责任，同时本人已清楚本
计划生育有关政策和法规，保证自觉遵守。人声明
本人签名：年月日
计原单位或就读学校计生部门（盖章）：
生
部负责人签名：
门
意联系电话：
年月日
见
注：1、计生部门意见由原就读学校或原工作单位或户籍地所在乡（镇）、街道计划生育部门出具。
2、报到时将此证明交各院系集中后交到学校计划生育办公室。
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