《20162017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之儿童口腔调查问卷
常德雅博士口腔医院
儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）
您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众
的口腔健康问题，我们决定启动《20162017年度常德地区市民口
腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数
据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供
最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的
勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支
持与合作！
孩子的姓名：
性别：
年龄：
学校：
家长姓名：
亲情关系：
联系电话：
1您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
爸爸妈妈祖父外祖父、祖母外祖母兄弟姐妹亲戚保姆其它人员
2您孩子出生后四个月内喂养的方式？
完全母乳母乳喂养为主完全人工喂养人工喂养为主母乳喂养和人工喂养各半
3您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
喂养到1岁喂养到2岁喂养到3岁喂养到4岁喂养到4岁以上
f《20162017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之儿童口腔调查问卷
常德雅博士口腔医院
4您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
没有
偶尔有
经常有
5您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选
择没有，则跳至问题7）
没有
偶尔有
经常有
6您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清
洁？
没有
偶尔有
经常有
7孩子2岁前您的喂食的方式是？
用嘴吹凉后放进自己嘴内试温度或嚼碎后直接放入
孩子嘴中
8您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何（每小
题选一个答案）
每天≥2次每天1次少于每天1次
（1）可乐雪碧等碳酸饮料（2）饼干蛋糕面包等甜点心（3）糖果巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁9您孩子从几岁开始刷牙？
半岁1岁2岁
3岁
4岁
5岁
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常德雅博士口腔医院
从不刷牙或偶尔刷
10孩子每天刷几次牙？
2次及以上
1次
偶尔刷
从不刷牙
11孩子现在用的是含氟牙膏吗？
是
不是
不知道
不用牙膏
12您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？
经常
有时
很少
从不
13在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？
从来没有
偶尔
经常
不清楚
14孩子上一次看牙距现在有多长时间？
从来没看过牙
2年以上
12年
6个月1年
不到6个月
15r