施工单位本记录编码（查质保手册）
报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）
电梯施工自检报告
使用单位名称：
设备代码：设备类别：曳引与强制驱动电梯
□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯
设备品种：□强制驱动载货电梯
设备型式：□有机房□无机房
施工类别：□安装□改造□重大修理
自检日期：
公司
f注意事项
1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSG70012009）及《电梯维护保养规则》（TSGT50022017），适用于曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大修理的自行检查；2、安装按本报告序号1到79项目进行检验；重大修理或改造按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目及序号80到88的项目进行检验；3、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“”表示“无此项”；4、检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”；5、对于允许按照GB75881995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验；6、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSGT70012009；含1、2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
f曳引与强制驱动电梯施工自检报告
制造单位名称
最近一次改造单位
产品编号
施工单位许可证明文件编号
安装地点
维护保养单位名称安全管理人员或联系人
额定载重量
层站门数
驱动主机型号
设备
控制屏型号
技术
轿厢限速器型号对重限速器型号
参数
限速器校验日期
及
曳引比
设备
开门方向
基本
开门宽度
kg层站门
：□中分□旁开□垂直滑动
mm
制造日期
最近一次改造日期型号
使用登记证编号
单位内编号应急救援电话
联系电话
额定速度
ms
控制方式
驱动主机编号
控制屏编号轿厢限速器编号对重限速器编号
曳引绳（带）
根数曳
引曳引绳直径
mm
机钢带尺寸
曳引轮节径
mm
信息
深度：
mm
轿厢规格
宽度：
mm
型号电
功率动
同步转速机
额定电流
kWrmi
A
检验仪器
1、绝缘电阻测量仪2、钳形电流表3、转速表4、秒表
5、照度计
6、卷尺
7、钢直尺
8、塞尺
9、磁力线锤
该电梯经自检，符合《电梯监督检验和定期检验规则曳引r