机构名称：
诊断结果：
智商IQ：
社会适应能力：
诊断时间：
年
月
致残原因
□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害
□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他
既往医疗、康复情况□药物治疗□传统方法□康复治疗
需要说明的情况
□手术□上幼儿园
□上学其他
康复训练人员签名
年
月
日
注：1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划。
2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服
务相关内容。
6
f领项目
域1翻身
2坐
3爬
4站运动5步行能力
6上下台阶
7跑
8伸手取物
9捏取10拧盖
训练评估
指导语
分器具及情景
值
评分依据
评估计分初中末次期期
3能自己连续翻身儿童仰卧位，从彩色玩具或带2需要小部分帮助一侧逗引其翻
响玩具、垫子1需要大部分帮助身
0完全依赖帮助
3自己独立坐好并保持
2需要小部分帮助请看着我坐好床、椅子、垫子
1需要大部分帮助
0完全依赖帮助
请你爬过来！（老师爬行示垫子范）
3独立用双手、双膝支撑爬行2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助
3从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起
来，站起来！椅子、垫子
2需要小部分帮助1需要大部分帮助
0完全依赖帮助
扶着走过来。把有扶手的楼梯小车推过来。自
小助行车己走过来。
3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助
3独立完成
咱们一起上楼，有扶手的楼梯
再下楼！
2需要小部分帮助1需要大部分帮助
0完全依赖帮助
3独立完成
请你向老师这宽敞场地
样跑过来
2需要小部分帮助1需要大部分帮助
0不能完成
3能独立伸手将玩具拿过来
请你伸出手，把玩具
玩具拿过来
2需要小部分帮助1需要大部分帮助
0完全依赖帮助
3独立完成
请你把积木拿米花、糖果、积2大部分能
过来
木
1小部分能
0不能完成
你能把瓶盖拧有盖的大小瓶3独立完成
开吗？你能把子
2大部分能
7
f领项目
域
指导语
分器具及情景
值
评分依据
瓶盖盖好吗？
1
03
11系扣子
大衣、外衣、衬2
请你系上扣子
衫
1
03
用线把珠子穿
2
12穿珠子
起来
穿珠子玩具1
03
你能像老师这
2
13折纸
纸样折纸吗？
1
0本领域合计分：
3
那是什么？
2
1注视物体那是谁？
物体、人
1
0
2追视移动请你注意看！物体
3
手电筒、彩色玩2
具
1
0
3分辨味道感知r