案例考核病史摘要:患者,男性,54岁。主诉:发热20余天,左侧胸痛18天,咳黄脓痰2天
现病史:患者近20天前无明显诱因出现发热,体温最高达400℃,18天前出现左侧胸痛,深吸气时明显加重,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、黑、寒战等症状,近2天出现咳嗽,咳黄脓痰,伴有血丝,无血块及果冻样痰,于当地医院就诊,给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗(具体用药不详),左侧胸痛较前减轻,但体温无下降,3天前就诊于解放军医院,入院后相关检查示血象升高,血沉加快,胸部CT示左下肺心膈角区片状混杂密度灶,左肺舌叶炎症,肺大泡,双肺胸膜增厚,未行特殊治疗,建议转院。现为求进一步诊治来我院,门诊以“发热待查”收入我科。起病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,大小便如常,体力无明显变化,体重减轻3kg。既往史:1慢性支气管炎30余年,未行正规治疗。2右下肢静脉曲张2年,未行诊治。3发现“高血压”半年,血压最高达200120mmHg,现间断服用口服硝苯地平缓释片(倪福达10mgbid)血压波动在1101207080mmHg。4发现“乙肝大三阳”3天,未行诊治。5先天性腹股沟疝,多年前已行手术。6否认输血史,否认冠心病、糖尿病等系统性疾病史,否认结核、血吸虫等传染病史,否认外伤史。个人史:出生生长于原籍襄阳,无异地久居史,无疫区疫水接触史。吸烟平均20支日,时间30年,戒烟半年;无饮酒史。家族史:父母中风,已故;配偶健康;其他无。过敏史:否认食物、药物过敏史。体格检查:T365℃,P80次分,R20次分,Bp12467mmHg。患者神志清晰,精神差,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢脊柱未见明显畸形,肌力肌张力可。右手无名指近端指间关节肿胀,有轻压痛,余关节无明显红肿
1
f及压痛。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:201384解放军医院1、血常规:WBC171×109L↑,N752↑,HB102gL↓,PLT299×109L。2、血沉:60mmh↑。3、胸部CT:1左下肺心膈角区片状混杂密度灶,多考虑食管裂孔疝或胸腔胃,不除外其它,建议复查;2左肺舌叶炎症;3肺大泡;4双侧胸膜增厚。入院当天检查结果:1、血常规WBC1819109L↑,N872↑,N1584109L↑,HB96gL↓。2、肝功能r