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医院转诊单
患者姓名:患者姓名:现住址:现住址:联系电话:联系电话:性别:性别:年龄:年龄:
医院:该患者因就诊,因我院医疗技术有限,现转介到贵院诊治。于年月日来我院
转诊单位:转诊单位:电话:年月日
转诊日期:转诊日期:转诊医师:转诊医师:医院审批:医院审批:
患者签字:患者签字:
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