高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学生类别（打√）：新生□在校生□
学生本人基本情况
家庭通讯信息
姓名
身份证号码家庭人口数
孤残
性别
政治面貌家庭人均年收入
□是□否单亲
□是
详细通讯地址
出生年月□否
入学前户口高中毕业学校烈士或优抚对象子女
民族□城镇□农村
□是□否
邮政编码姓名年龄
与学生关系
联系电话座机（含区号）：
手机：
工作（学习）单位
年收入职业（元）
联系电话
家庭成员情况
学校审核意见（在校生填）
该生系我校在校学生，根据陕西省教育精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立
卡信息。
辅导员或班主任签字：
联系电话：
学校盖章：
年月日
县（区）扶贫办
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫
困户子女。具体信息如下：
户主姓名：
身份证号：
学生姓名：
身份证号：
经办人签字：
经办人办公电话：
负责人签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于普通高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心。
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